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支給認定に必要な書類 | |
|---|---|
| 提出書類 | 必要とする理由 |
| 特定医療費の支給認定申請書 | ― |
| 診断書 （臨床調査個人票） | 指定難病に罹患していること、一定程度の症状であるかを確認するため。 |
| 住民票 （申請者および申請者の世帯の構成員のうち、申請者と同一の医療保険に加入している者が確認できるものに限る） ※住基ネットの活用により省略可能となる見込 | 自己負担上限額（月額）の決定に必要となるため。 |
| 世帯の所得を確認できる書類 （市町村民税（非）課税証明書等） ※マイナンバー制度の活用により 省略可能となる見込 | |
| 保険証の写し （被保険者証・被扶養者証・組合証などの 医療保険の加入関係を示すもの） | |
| 人工呼吸器装着者であることを証明する書類 | |
| 世帯内に申請者以外に特定医療又は小児慢性特定疾病医療費の受給者がいることを証明する書類 | |
| 医療費について確認できる書類 ※「高額かつ長期」又は「軽症高額該当」に該当することを確認するために必要な領収書等 | 自己負担上限額（月額）の決定および、支給認定の要件を確認する際に必要となるため。 |
| 同意書 （医療保険の所得区分確認の際に必要） | 保険情報の照会を保険者に行う際に必要となる ため。 |
| ※色づけされた部分は必要に応じて提出が必要なもの | |
難病情報センターより引用（URL：http://www.nanbyou.or.jp/entry/5460）
１．行政で新たにもらうもの
２．医療機関で新たにもらうもの
３．自分で持っていくもの
４．人によっては必要になるもの
