チェックシート
監修：埼友草加病院 腎・透析内科 大澤勲先生
気になる腫れの症状について、以下の項目を整理してみましょう。
印刷した用紙は、医師への相談シートとしてお役立てください。
症状のチェックポイント
監修：埼友草加病院 腎・透析内科 大澤勲先生
注意
このチェックシートは医師に相談する際に、症状を的確に伝えるためのものです。
診断結果をあらわすものではありません。印刷するなどして、受診の際にお役立てください。
文字数をオーバーしています。
各項目をご確認ください。
症状のチェックポイント
気になる腫れの症状について、以下の項目を整理してみましょう。
Q1
これまでに、手、足、腕、大腿部や下腿、顔、目の周り、唇、のど、臀部、外陰部などが急に腫れたことはありますか？
200文字以内でご入力ください。
Q2
手足や目の周りが腫れるときは、同時に左右が腫れますか?
Q3
それらの腫れは何歳頃から始まりましたか？
2文字以内でご入力ください。
Q4
それらの腫れはどのくらい続きますか？
3文字以内でご入力ください。
Q5
それらの腫れを何度も繰り返していますか？
Q6
皮膚の腫れは強いかゆみを伴いますか？
Q7
これまでに、原因不明のおなかの痛みを繰り返したことがありますか？
Q8
これまでに、のどの腫れにより呼吸が苦しくなったことがありますか？
Q9
あなたの家族に、あなたと同じように手足の腫れやおなかの痛みを経験したことのある方はいますか？もしくは、命にかかわるような呼吸困難を経験したことのある方はいますか？
200文字以内でご入力ください。
Q10
急な腫れやおなかの痛みなどの発作が現れる前に、発作の前兆（だるさ、チクチク感、吐き気、発疹など）を感じたことはありますか？
200文字以内でご入力ください。
Q11
急な腫れが起こったときに、抗ヒスタミン薬、エピネフリン、ステロイドの治療で効果がなかったことがありましたか？
400文字以内でご入力ください。
Q12
これまでに、蕁麻疹や花粉症、喘息などのアレルギー症状やアナフィラキシーショックを起こしたことがありますか？
Q13
普段、女性ホルモン剤の投与をうけていたり、降圧薬や鎮痛薬を服用していますか？
監修：埼友草加病院 腎・透析内科
大澤勲先生
相談ができる病院を探す 本病院検索機能は、2024年12月よりQLife社の病院検索サイトに移管いたしました。
上記リンク先からご利用頂きますようお願い申し上げます。
症状のチェックポイント
気になる腫れの症状について、以下の項目を整理してみましょう。
Q1
これまでに、手、足、腕、大腿部や下腿、顔、目の周り、唇、のど、臀部、外陰部などが急に腫れたことはありますか？
Q2
手足や目の周りが腫れるときは、同時に左右が腫れますか?
Q3
それらの腫れは何歳頃から始まりましたか？
Q4
それらの腫れはどのくらい続きますか？
Q5
それらの腫れを何度も繰り返していますか？
Q6
皮膚の腫れは強いかゆみを伴いますか？
Q7
これまでに、原因不明のおなかの痛みを繰り返したことがありますか？
Q8
これまでに、のどの腫れにより呼吸が苦しくなったことがありますか？
Q9
あなたの家族に、あなたと同じように手足の腫れやおなかの痛みを経験したことのある方はいますか？もしくは、命にかかわるような呼吸困難を経験したことのある方はいますか？
Q10
急な腫れやおなかの痛みなどの発作が現れる前に、発作の前兆（だるさ、チクチク感、吐き気、発疹など）を感じたことはありますか？
Q11
急な腫れが起こったときに、抗ヒスタミン薬、エピネフリン、ステロイドの治療で効果がなかったことがありましたか？
Q12
これまでに、蕁麻疹や花粉症、喘息などのアレルギー症状やアナフィラキシーショックを起こしたことがありますか？
Q13
普段、女性ホルモン剤の投与をうけていたり、降圧薬や鎮痛薬を服用していますか？
監修：埼友草加病院 腎・透析内科
大澤勲先生
患者さん、先生へ
以上の質問は、医師がHAEの診断の際にお聞きしたい大切な内容です。診察の前に前もって準備していただくと、 診療がスムーズに進みます。また、腫れた部分をスマートフォンやカメラ付き携帯電話などで撮影しておいていただくと診断にとても役立ちます。
